※氏名 （名簿での登録氏名）	例：阪大　太郎
※会員番号 (学生会員は学籍番号)	ご不明な場合は卒業年度を記入して下さい
※返信用メールアドレス	例：abc@defg.com
※電話番号	例：06-6879-3501

■ ご寄附の書類について

ご寄附の書類	送付を希望する 希望しない

■ 変更のある項目に変更内容をご入力ください。

■ 氏名・連絡先メールアドレスの変更

氏名	例：阪大　太郎
メールアドレス	例：abc@defg.com ※名簿掲載の可否については、次回発行時に別途お伺いします。

■自宅住所の変更

郵便番号	例：565-0871
住所	例：大阪府吹田市山田丘2-2
電話番号	例：06-6879-3501 ※名簿掲載の可否については、次回発行時に別途お伺いします。
FAX番号	例：06-6879-3503 ※名簿掲載の可否については、次回発行時に別途お伺いします。

■勤務先の変更

勤務先名称	例：阪大医◯◯教室
役職名
郵便番号	例：565-0871
住所	例：大阪府吹田市山田丘2-2
電話番号	例：06-6879-3501
FAX番号	例：06-6879-3503

■郵送物の送付先

郵送物の送付先	自宅 勤務先 ※阪大ご勤務の先生は、ご勤務先宛とさせていただきます。

■その他（上記以外の内容で変更がある場合ご記入ください）

備考